Dr.med. Andrea Morri
Chirurgia Generale Mininvasiva Toraco-Addominale
Chirurgia Bariatrica
Endoscopia Digestiva e Bariatrica
COLONSCOPIA
Tecnica, indicazioni e controindicazioni.
La colonscopia è un esame che permette di osservare direttamente il tratto digestivo inferiore, e cioè il retto, il sigma, il colon, il cieco e l’ileo terminale, attraverso l'introduzione di uno strumento che si chiama colonscopio. Tale metodica viene eseguita introducendo la sonda dall'ano e risalendo con lo strumento lungo il grosso intestino mediante la progressiva insufflazione di aria e complessi movimenti tecnici tesi a superare le numerose “pieghe” che il viscere compie. L'esame è normalmente ben tollerato, tuttavia, in soggetti con colon particolarmente tortuoso, la presenza di tratti fortemente angolati o fissi, può determinare l’insorgenza di dolore. In tale situazione è possibile somministrare un farmaco sedativo in associazione con un antidolorifico che consentono l’esecuzione dell’esame in modo indolore. La colonscopia è definita come un indagine invasiva, che mette a disagio il paziente ed è gravata da rare ma possibili complicanze, ad esempio: perforazione intestinale e lesione dei mesi. Allora, perché sottoporsi ad un esame di questo tipo e non prediligere accertamenti comunemente ritenuti meno invasivi e meglio tollerati, es. clisma opaco con doppio contrasto, colonscopia virtuale?.
La prima ragione è che al termine della procedura la maggior parte dei pazienti, se non la quasi totalità, confessa che l’esame non sia poi cosi doloroso né fastidioso, spesso il paziente dorme o non si ricorda nemmeno di averlo sostenuto. Con i farmaci attualmente adoperati, tale metodica risulta francamente ben tollerata e scarsamente traumatizzante. Anche nei casi più complessi, l’abilità dell’endoscopista risiede nella capacità di risalire il viscere assecondando le fisiologiche curvature con accorgimenti tecnici, piuttosto che forzando semplicemente “spingendo” lo strumento, e fermandosi quando l’anatomia del colon non consente un agevole risalita a costo di una inutile sofferenza del paziente. In tale rara evenienza, sarà il buon senso del medico interrompere l’esame e programmare un completamento in anestesia generale o con altra metodica di indagine.
La seconda ragione è che la colonscopia permette la visione diretta e lo studio del viscere come nessun altra medotica attualmente disponibile. Infatti, essa permette la visione diretta della superficie interna dell'organo rilevando anche minute formazioni proliferative (polipi), alterazioni della trama vascolare sottomucosa (aree di flogosi ed angiodisplasie), alterazioni del colore della superficie mucosa (melanosi) o individuazione dell'esatta sede di un sanguinamento. Inoltre consente di eseguire manovre operative come biopsie per esame istologico di aree sospette o neoformazioni endoluminali, asportazioni di lesioni proliferative (polipi), emostasi di lesioni sanguinanti, dilatazione di aree stenotiche.
Per tali motivi la colonscopia è da considerarsi la metodica più affidabile per qualità e quantità di informazioni espresse nello studio del colon.
Note di tecnica: Il paziente si sdraia in decubito laterale sinistro. Normalmente si somministra per via endovenosa un farmaco sedativo a rapida attività ed un antidolorifico che inducono uno stato di sopore cosciente fino al sonno ed in alcuni casi un amnesia completa dell'evento, molto raramente si può avere una reazione paradossa con marcato stato di agitazione. La sonda viene introdotta nell'ano, previa lubrificazione ed esplorazione rettale digitale, e viene progressivamente insufflata aria per dilatare il lume dell'organo altrimenti inaccessibile e per distenderne le pareti ed appiattirne le “pieghe” consentendo una migliore ispezione della superficie interna. Tale insufflazione di aria viene percepita dal paziente come una sensazione di distensione addominale, di per sé non dolorosa. Lo strumento viene comandato da due manopole che ne guidano la punta lungo il viscere e spinto progressivamente dall'esterno con delicate manovre, assecondando le fisiologiche “curvature” del colon. A volte, quando sussiste una complessa anatomia colica caratterizzata da ampie volute o da volute viscerali anomali, o quando pregressi fenomeni visceritici hanno condizionato aderenze che angolano severamente il decorso dell'organo, la colonscopia risulta di difficile esecuzione con disagio talora insopportabile per il paziente. In tali casi il colonscopio percorre l'organo lungo direttive non efficaci, formando ampi “loop” che stirano i mesi del colon ed evocano dolore senza progressione dello strumento. Sarà l’esperienza dell’endoscopista far cambiare il decubito del paziente con conseguente cambiamento per gravità della disposizione del colon intra-addominale con risoluzione di curve particolarmente angolate o praticare una pressione con la mano sulla parete dell’addome, dove si palpa lo strumento, che opponendosi ad un loop permette lo scorrimento in avanti dell’endoscopio.
- Tanto più il colonscopio seguirà linearmente la normale anatomia colica, tanto più l'esame risulterà agevole, veloce e tollerabile per il paziente.
- Tanto più l'anatomia complessa o gli esiti aderenziali condizioneranno la formazione di volute (“loop”) o marcate angolazioni del colon, tanto più lo strumento percorrerà difficilmente l'organo perdendo forza in progressione longitudinale a favore di un allargamento del “loop”, con stiramento dei mesi e conseguente aumento del disagio e del dolore del paziente.
Per tali motivi, risulta intuitivo pensare che sia particolarmente difficile prevedere l'andamento di una colonscopia e che la collaborazione del paziente così come il mantenimento di un adeguato stato di coscienza e di un adeguata soglia del dolore siano fondamentali, in quanto campanello di allarme per una corretta o meno progressione dello strumento e quindi riduzione di possibili complicanze, come perforazioni, strappamento dei mesi, lesioni spleniche, imponenti riflessi vagali ed aritmie cardiache: eventi estremamente rari ma riportati in letteratura. La pratica dell'endoscopia insegna manovre atte a risolvere la formazione dei “loop” eseguendo quindi colonscopie in sicurezza e con superiore tollerabilità per il paziente.
Importanza della preparazione intestinale: è fondamentale che il paziente curi la propria preparazione intestinale fino all'emissione di feci acquose limpide, in quanto la capacità dell'endoscopio di lavare e rimuovere residui fecali è limitata e la presenza degli stessi, coprendo la superficie mucosa intestinale, limita l'accuratezza dell'indagine diagnostica. Per esemplificare, in presenza di feci è come guardare in una stanza piena di quadri e tende, difficile prevedere la presenza di lesioni se coperte da altro.
Indicazioni: La colonscopia è indicata nei soggetti che manifestano sintomi a carico del tratto gastroenterico inferiore come rettorragia, emissione di feci commiste a muco +/- sangue, addominalgie persistenti o ricorrenti, alterazioni dell'alvo (stipsi, diarrea cronica), calo ponderale (perdita di peso) associato a sintomatologia addominale prevalentemente di tipo colico, sangue occulto nelle feci positivo, completamento diagnostico in patologie rilevate con altre metodiche (clisma opaco, ecografia, Tc), screening e sorveglianza del cancro colorettale.
Le controindicazioni sono sostanzialmente rappresentate dal megacolon tossico, dalla diverticolite in fase acuta e in caso di sospetta perforazione intestinale. Particolare cautela è richiesta in soggetti con severa compromissione dell'apparato cardio-respiratorio ed in esiti di importanti processi peritonitici con la formazione di estese aderenze condizionanti brusche angolature del colon e quindi difficile progressione del colonscopio.
La colonscopia è la metodica diagnostica di scelta in pazienti con sospetta patologia colorettale, in particolare nella prevenzione, nella diagnosi e nella sorveglianza del cancro del colon-retto.
Ma cosa significa screening, prevenzione e sorveglianza?
Per screening si intende la procedura con la quale si selezionano e si esaminano soggetti asintomatici ma che presentano un rischio più o meno elevato di ammalarsi di cancro del colon-retto. I test tesi a tale selezione si chiamano test di screening (p.e. sangue occulto fecale).
Le indagini cliniche condotte su pazienti che lamentano sintomi riferibili a lesioni del colon-retto (alterazioni dell'alvo, sanguinamento dal retto, etc) o che siano positivi ai test di screening vanno definite procedure diagnostiche.
Il controllo strumentale in individui nei quali sia già stata formulata la diagnosi (es. tumore del colon) ed effettuato il trattamento (es. resezione del colon), viene definito con il termine sorveglianza o follow up per identificare un eventuale recidiva della patologia.
Attualmente si ritiene che il 90% delle lesioni cancerose maligne del colon si sviluppi da un polipo adenomatoso che si accresce e degenera nell'arco di molti anni. I polipi possono presentarsi come neoformazioni peduncolate o sessili, cioè o con lungo peduncolo (peduncolati) o a larga base di impianto (sessili). Tra i polipi adenomatosi quelli che hanno un maggior potenziale degenerativo sono quelli caratterizzati da: a) diametro superiore ai 10 mm; b) presenza di displasia di grado elevato; c) presenza di componente villosa in quantità rilevante.
Proprio per tale potenzialità degenerativa si impone l'identificazione e la rimozione, endoscopica o chirurgica, delle lesioni polipoidi come momento fondamentale nella prevenzione e cura del cancro del colon-retto.