MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

 

Trattamento Chirurgico: dalle plastiche antireflusso al collarino magnetico LINX.

 

 

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia caratterizzata dall’anormale e ripetuta “risalita” del contenuto gastrico in esofago. Questo contenuto è di solito acido, ma può anche essere alcalino. Tale condizione può essere tanto frequente ed intensa da ridurre la qualità della vita di alcuni soggetti, con frequente sensazione di bruciore retrosternale, che a volte assume le caratteristiche di un intenso dolore tipo spasmo in epigastrio (comunemente riferito come "dolore alla bocca dello stomaco"). Tale dolore può essere tanto intenso da mimare il dolore che si percepisce in corso di un infarto cardiaco, detto "dolore simil anginoso". Frequenti sono anche gli episodi di rigurgito prevalentemente notturno con disturbi del sonno. Possono associarsi sintomi non esofagei, dovuti alla risalita del reflusso acido sino in bocca ed alle prime vie respiratorie, come raucedine, abbassamento del tono della voce, tosse persistente, sensazione di amaro in bocca od alterazioni del gusto, faringo/laringiti ricorrenti o croniche, disfonia, broncopolmoniti, asma bronchiale o difficoltà respiratorie. 

 

La malattia da reflusso gastroesofageo affligge circa il 10% della popolazione occidentale, la maggior parte della quale risponde bene alla terapia medica, basata fondamentalmente su norme dietetico/comportamentali e somministrazione di farmaci che riducono l'acidità gastrica e quindi la capacità lesiva del reflusso acido in esofago (farmaci detti "inibitori della pompa protonica", ad es. omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, etc.).

Ciononostante circa il 40% dei pazienti trattati con gli inibitori della pompa protonica non risponde completamente alla terapia farmacologica o manifesta reazioni avverse od effetti collaterali conseguenti all'uso prolungato di tali farmaci (es. malassorbimento del calcio con possibili fratture su base osteoporotica, malassorbimento del magnesio, ferro, vit B12, comparsa di diarrea cronica, poliposi gastrica, nefrite interstiziale).

 

In questi casi e nei soggetti che non vogliono assumere una terapia farmacologica di lunga durata, trova spazio ed indicazione l'intervento chirurgico. L'obiettivo è quello di correggere o ripristinare le strutture anatomiche che normalmente operano con l'intento di ostacolare il reflusso acido dallo stomaco in esofago.

La chirurgia ha dimostrato ottimi risultati con un controllo della malattia di circa l'85% nelle diverse statistiche a fronte di una scarsa morbilità soprattutto dopo l'introduzione delle tecnice laparoscopiche.

 

 

 

In condizioni normali, la continenza cardiale (passaggio esofago-gastrico) impedisce al contenuto gastrico di risalire in modo massivo in esofago, a questa si aggiunge la capacità dell’esofago di spingere il refluito nello stomaco (clearing) mediante onde di contrazione peristaltica.

 

 

Ma quali sono le strutture che contribuiscono al mantenimento di una corretta continenza cardiale?

 

  • Sfintere esofageo inferiore (LES): ispessimento muscolare dell’esofago terminale che condiziona un tratto di alta pressione essenziale per la continenza.

  • Esofago addominale: la parte di esofago che entra nella cavità addominale ed è sottoposta alla pressione positiva della cavità stessa che lo schiaccia e chiude contrastando il reflusso.

  • Angolo di His: angolo formato al passaggio dell’esofago nello stomaco con formazione di una plica che chiude con un meccanismo a valvola unidirezionale la giunzione esofago-gastrica in funzione del grado di riempimento dello stomaco. Più abbondante è il contenuto gastrico che preme su detta plica maggiore è la sua capacità contenitiva.

  • Diaframma: i pilastri del diaframma delimitano lo jato esofageo e formano un laccio che circonda l’esofago. L’allontanamento dei pilastri consente la formazione di un ernia jatale con migrazione del giunto esofago-gastrico in torace e perdita degli elementi che contribuiscono alla continenza, specialmente l’esofago addominale e l’angolo di His.

  • Membrana freno-esofagea e meso-esofago: contribuiscono a mantenere in sede l’esofago e le strutture sopracitate che concorrono nella continenza cardiale.

 

 

Anatomia della giunzione gastro-esofagea.

 

 

Ernia jatale: risulta intuitivo comprendere come la erniazione del giunto esofago-gastrico attraverso lo jato esofageo del diaframma, con migrazione intra-toracica delle principali strutture che concorrono alla continenza cardiale, si traduca in una riduzione della capacità di opporsi alle pressioni intragastriche che spingono il contenuto in esofago. È proprio lo squilibrio tra queste forze che deve essere ripristinato con la ricostruzione di un adeguato apparato valvolare.

 

 

Il trattamento chirurgico del reflusso gastro-esofageo ha conosciuto negli anni una evoluzione proporzionale alle migliori conoscenze dei meccanismi anatomo-fisiologici responsabili della continenza cardiale. Parallelamente, l’efficacia dei trattamenti medici ha comportato una diminuzione delle indicazioni chirurgiche.

 

L’avvento della laparoscopia, rendendo l’accesso alla regione jatale agevole e di bassa invasività, ha dato nuovo respiro alla terapia chirurgica della MRGE. Infatti, l’atto operatorio propriamente detto, e cioè l’avvolgimento a manicotto del fondo dello stomaco attorno all’esofago, è privo di rischi particolari, non comportando né resezioni né apertura del tratto digestivo. Le difficoltà derivavano dall’ampia incisione della parete addominale necessaria per accedere alla regione dello jato, cioè del passaggio gastro-esofageo, posto all’apice della cavità addominale subito sotto il diaframma. Quindi, la pesantezza dell’intervento risiedeva nell’incisione chirurgica più che nella plastica stessa.L’accesso video-laparoscopico, consentendo un agevole raggiungimento della regione suddetta mediante piccole incisioni di parete, una telecamera e strumenti adeguati, ha ridotto drasticamente il trauma dell’intervento e di conseguenza il decorso post-operatorio e la convalescenza.

 

 

Anatomia della regione jatale. L’accesso risulta difficile con tecnica standard, mentre in laparoscopia è agevole e poco traumatizzante.

 

 

Principi del trattamento chirurgico:

 

  • Necessità di ricostruire un’anatomia normale riposizionando un segmento di almeno 3-4 cm di esofago in addome e confezionando un sistema valvolare che ripristini un’adeguata pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore.

  • Evitare di confezionare un sistema valvolare troppo stretto, soprattutto in pazienti con deficit di funzionalità esofagea, che sarebbe alla base di una stasi esofagea e di disfagia (senso di difficile transito esofageo).

  • Evitare di alterare lo svuotamento gastrico con una sezione del nervo vago.

 

 

Interventi antireflusso:

 

 

Fundoplicatio sec. Nissen:

 

è una plastica valvolare circolare completa che prevede la mobilizzazione dell’esofago terminale e del fondo gastrico, quest’ultimo viene fatto passare posteriormente all’esofago fino a circondarlo completamente e configurando un manicotto a cintura per un altezza variabile da 2 a 4 cm in funzione delle varianti chirurgiche. Si associa la sutura dei pilastri diaframmatici con riduzione dello jato esofageo e/o la sutura della valvola ai pilastri stessi per ostacolare una possibile migrazione in torace del meccanismo valvolare.

 

 

Questo intervento dà l’87% di buoni risultati a distanza con l’1% di reinterventi per recidiva della sintomatologia.

Complicanze: rischio di lacerazione dell’esofago, rischio di lesione splenica, ma soprattutto comparsa di disfagia (difficoltà a deglutire) nel 20-40% dei casi. Tale disfagia è normalmente intermittente e transitoria diventando invalidante solo nel 1% dei pazienti. Altra evenienza è la “gas bloat syndrome” che associa una distensione gastrica post-operatoria dolorosa con impossibilità all’eruttazione, la sua incidenza oscilla tra il 3% ed il 10%.

 

Fundoplicatio sec. Toupet:

 

è una plastica valvolare posteriore incompleta che abbraccia l’esofago addominale per un estensione di 180°, può essere modificata ed aumentata a 270°.La valvola viene fissata posteriormente ai pilastri diaframmatici e lateralmente sui due margini destro e sinistro dell’esofago. Questo configura un cuscinetto posteriore che angola e comprime l’esofago addominale aumentandone pertanto la pressione di chiusura.

 

 

La differenza sostanziale rispetto alla plastica circolare di Nissen è l’assenza di una possibile comparsa di super-continenza del meccanismo valvolare in quanto plastica parziale. Il paziente conserva la possibilità di eruttare e di vomitare.

La disfagia post-operatoria è molto meno frequente rispetto all’intervento di Nissen e varia dallo 0% al 3% scomparendo al massimo in un mese dopo l’intervento. Anche la “gas bloat syndrome” è praticamente assente.

 

La scelta tra i due interventi deve essere calibrata in funzione delle caratteristiche del paziente e delle concomitanti patologie associate.

  • In presenza di una MRGE condizionante una metaplasia di Barrett è da prediligersi una fundoplicatio circolare completa di Nissen, in quanto la necessità di ostacolare il reflusso, per impedire l’evoluzione della metaplasia a rischio cancerogeno, prevale sulle possibili complicanze di super-continenza (disfagia, gas bloat syndrome).

  • In presenza di una MRGE con esofago discinetico (cioè deficit di motilità) sarà da preferirsi una fundoplicatio parziale sec. Toupet, in quanto il rischio di una super-continenza valvolare nell’intervento di Nissen potrebbe ostacolare la spinta del bolo alimentare in un esofago che ha difficoltà di transito con conseguente importante disfagia.

 

Anello protesico sec. Angelchik:

 

consiste nel posizionamento intorno all’esofago addominale di un anello in elastomero di silicone, di 2 cm di spessore, riempito da un gel e chiuso anteriormente da due lacci in Dacron. L’intervento prevede una dissezione di minima dell’esofago addominale per il passaggio della protesi ed il suo annodo anteriore. I risultati riportati in letteratura sono sovrapponibili alla fundoplicatio circolare. La complicanza più grave è la comparsa di disfagia temporanea nel 14-36% dei casi, ma che nel 5% dei casi può diventare definitiva con necessità di rimozione della protesi.

 

 

…l’evoluzione:

 

 

Collarino magnetico LINX:

 

Si tratta di un dispositivo (Torax Medical) costituito da un anello flessibile ed elastico e multiple perle in titanio con un cuore magnetico che viene posizionato intorno all’esofago terminale per aiutare lo sfintere esofageo inferiore ad opporsi al reflusso gastrico. Le perle si attraggono vicendevolmente in funzione di una forza magnetica che è inferiore alla forza generata dal passaggio del bolo alimentare in esofago ma superiore a quella generata della risalita del contenuto gastrico. Pertanto, l’anello si dilata al passaggio degli alimenti in esofago mentre mantiene un tono aumentato a riposo che si oppone al reflusso gastrico.

 

 

Vantaggi del LINX system:

  • Meno invasivo: il posizionamento non altera l’anatomia del giunto esofago-gastrico prevedendo solo una minima dissezione intorno all’esofago terminale per permettere il passaggio dell’anello. Negli interventi di plastica valvolare (Nissen/Toupet), invece, il fondo gastrico viene mobilizzato e fatto passare posteriormente all’esofago per avvolgerlo parzialmente o completamente alterando l’anatomia locale.

  • Removibile: se necessario, il LINX system può essere rimosso con una procedure semplice e simile all’impianto. Dopo rimozione generalmente l’esofago è come prima dell’impianto.

  • Ben tollerato: dopo il posizionamento i pazienti possono mangiare una dieta normale, a differenza delle fundoplicatio ove devono mantenere una dieta liquida per almeno 2 settimane. La degenza è generalmente di 1 o 2 giorni.

 

Controindicazioni:

  • Sospetta o conosciuta allergia al titanio, acciaio inossidabile o metalli.

  • Portatori di dispositivi elettrici (pacemakers o defibrillatori) o impianti metallici in addome.

  • Pazienti per i quali si possa prevedere una Risonanza magnetica (MRI) futura. I portatori del LINX system devono evitare di sottoporsi a MRI in quanto potrebbero subire danni anche gravi.

 

Sintomi avversi-complicanze:

  • Difficoltà alla deglutizione: nel 3% dei casi necessità di una dilatazione endoscopica o della rimozione. Dopo dilatazione generalmente segue un miglioramento dei sintomi, ma in alcuni casi recidiva e necessita di ripetere la procedura.

  • Dolore: normalmente lieve e che si risolve in circa 3 mesi. Il trattamento consiste in antidolorifici.

  • Distensione gastrica: in tutti i casi si risolve spontaneamente in breve tempo.

  • Altri rari sintomi avversi: singhiozzo, nausea, incapacità a eruttare o vomitare, rigurgito, sensazione di disconfort toracico, ritenzione di ingesti in esofago.

 

Rischi direttamente correlati al LINX system (estremamente rari):

  • Erosione dell’esofago con migrazione del dispositivo nel lume esofageo (rischio teorico, in quanto evenienza mai verificata in una casistica di 100 pazienti operati in 6 anni presso il Policlinico San Donato (MI) - Prof. Bonavina et coll.)

  • Infezione dell’impianto.

  • Migrazione del sistema in addome (apertura dell’anello che si libera nella cavità perironeale).

 

 

 

La figura in alto evidenzia l'anello in posizione di chiusura che previene l'apertura dello sfinetere esofageo e quindi si oppone al reflusso.

 

 

In basso, si osserva l'apertura del dispositivo al passaggio del bolo alimentare.

 

                                   (NEJM Febbruary 21,2013 p722)

 

Il posizionamento avviene per via laparoscopica, con minima dissezione dell’esofago terminale, per permettere il passaggio posteriore dell’anello che viene chiuso anteriormente dopo averne calibrato il diametro con idoneo calibro endoscopico.

 

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