PALLONE INTRAGASTRICO BIB

PALLONE INTRAGASTRICO

MONITORAGGIO ENDOSCOPICO TRANSNASALE

TECNICA PERSONALE

Il pallone intragastrico, o “palloncino intragastrico”, è un dispositivo temporaneo, non chirurgico, per la cura dell’obesità il cui utilizzo deve essere inferiore ai 6-7 mesi.

Ha il fine di consentire il calo ponderale nel caso in cui un programma dietetico di dimagrimento controllato non sia stato sufficiente.

Il meccanismo d’azione principale è quello di una massa occupante spazio che riduce la capacità totale dello stomaco con senso di sazietà precoce.

I dispositivi adoperati si differenziano sostanzialmente in base al loro contenuto:

Acqua (il pallone ha un peso approssimativo tra i 500 e 700 gr e gravita preferenzialmente nell’antro gastrico procurando oltre un senso di sazietà precoce, per riduzione dello spazio libero gastrico, anche un senso di peso costante e un ritardato svuotamento dello stomaco che incrementa il disagio e quindi la perdita di appetito).
Aria (il pallone ad aria pesa circa 35 gg e galleggia sul contenuto gastrico occupando preferenzialmente il fondo dello stomaco con stimolazione dei recettori verosimilmente deputati al senso di sazietà. Ha il vantaggio, non gravitando nell’antro gastrico, di ostacolare meno il transito alimentare con ridotto ristagno gastrico e minor disagio soggettivo).

Il tempo di permanenza massimo in ambiente gastrico è di 6 mesi, ed è stato stabilito in funzione delle alterazioni prodotte dai succhi gastrici sui materiali adoperati, con garanzia di integrità assoluta dei dispositivi nei primi 6 mesi. È tuttavia possibile la sostituzione del dispositivo con metodica endoscopica per trattamenti di periodo superiore ai 6 mesi.

Recentemente è stato commercializzato un dispositivo che può permanere nella cavità gastrica per 12 mesi al fine di aiutare il paziente a consolidare corrette abitudini alimentari in un tempo più prolungato.

Indicazioni

Pazienti che presentano un’obesità responsabile di rischi medici gravi da patologie croniche invalidanti o gravi (BMI da 30 a 40)
Pazienti con un’indicazione alla chirurgia dell’obesità (BMI superiore a 35 o BMI superiore a 30 con fattori di comorbilità grave) ma che presentano un rischio chirurgico importante o rifiutano la chirurgia.
Valutazione dell’efficacia di un possibile intervento restrittivo nell’ambito della chirurgia bariatrica versus intervento derivativo (se il posizionamento di un pallone intragastrico risulta efficace verosimilmente la successiva attuazione di un intervento restrittivo tipo bendaggio gastrico o sleeve gastrectomy sarà altrettanto efficace altrimenti sarà da preferire un intervento derivativo tipo bypass gastrico).
Riduzione del rischio chirurgico in pazienti obesi candidati ad interventi chirurgici (chirurgia bariatrica, generale, vascolare, ortopedica, etc.) mediante calo ponderale preoperatorio e quindi riduzione del rischio anestesiologico assoluto.

Controindicazioni

Esofagite di grado severo in fase attiva, ulcera gastrica o duodenale in fase attiva (il paziente dovrà essere sottoposto ad adeguata terapia e rivalutato al termine della cura in quanto la patologia peptica non è una controindicazione assoluta)
Presenza di lesioni esofago-gastro-duodenali potenzialmente sanguinanti.
Voluminosa ernia jatale ( > 5 cm)
Morbo di Crohn
Pregressi interventi chirurgici esofago-gastrici.
Pazienti con disordini psichiatrici e/o dipendenza da alcool o droghe
Gravidanza o allattamento
Disturbi della coagulazione o assunzione di farmaci che alterano la coagulazione
Trattamento cronico con antinfiammatori non steroidei o corticosteroidi.

Tecnica standard:

Il palloncino viene posizionato introducendolo dalla bocca e seguendone la discesa nell’esofago e nello stomaco mediante un gastroscopio anch’esso introdotto dalla bocca. Il monitoraggio endoscopico è indispensabile per verificare la corretta progressione della procedura ed evitare la comparsa di complicanze (es. gonfiaggio del pallone in esofago o duodeno con rottura dell’organo). Tuttavia, la prima fase (e cioè l’introduzione del palloncino nella cavità orale e da qui in esofago) avviene alla cieca, per l’impossibilità di mantenere l’endoscopio in bocca in osservazione durante il passaggio oro-faringo-esofageo senza stimolare il riflesso del vomito. Riflesso evocato dalla stimolazione della base della lingua, come si verifica in corso di una gastroscopia tradizionale. Inoltre, il mantenimento della bocca aperta per la presenza dell’endoscopio e del relativo boccaglio di protezione, ostacolerebbe l’atto della deglutizione rendendo meno fisiologica la progressione del palloncino e del relativo tubo di spinta. Pertanto il palloncino intragastrico deve essere introdotto per primo e senza visione endoscopica diretta. Successivamente, lo si affianca attraverso la medesima via trans orale con l’endoscopio per tutte le successive fasi del posizionamento. Ne consegue come il passaggio di entrambi gli strumenti nel cavo orale non siano per tutti di facile tollerabilità. Quindi si procede fino allo stomaco, dove il pallone viene insufflato ed abbandonato sempre sotto stretta sorveglianza endoscopica.

La procedura avviene in pochi minuti ed in sedazione cosciente.

Il palloncino viene introdotta dalla bocca alla cieca.

Una volta raggiunto l’esofago, si introduce l’endoscopio sempre dalla bocca. Si affianca il palloncino e lo si segue per tutte le successive fasi fino al rilascio in cavità gastrica.

Il passaggio di entrambi gli strumenti nel cavo orale non è per tutti di facile tollerabilità.

Tecnica con monitoraggio endoscopico transnasale:

Tecnica personale che sfrutta i vantaggi della gastroscopia transnasale per rendere meno traumatico e più sicuro il posizionamento del palloncino intragastrico.

La gastroscopia transnasale sfrutta una sonda endoscopica di piccolo calibro ed il passaggio per via nasale. Si mantiene pertanto libera la cavità orale e si evita lo stimolo della base della lingua senza evocare il riflesso del vomito.

Questo permette di poter seguire il posizionamento del palloncino già dalle prime fasi, dal passaggio oro-faringo-esofageo, in quanto le vie adoperate sono diverse e l’introduzione dell’ endoscopio non stimola alcun riflesso e non altera la fisiologica manovra di deglutizione.

Si posizione la punta dell’endoscopio (introdotto dal naso) nel retro-faringe e si osserva la progressione del pallone (introdotto dalla bocca) nel suo passaggio faringo-esofageo, tutelando anche una difficile ma non impossibile introduzione del dispositivo nelle vie aeree.

Sempre sottovisione lo si affianca e lo si accompagna in tutte le successive fasi fino al rilascio e al corretto posizionamento in camera gastrica, così come avviene con la tecnica standard.

Il minor calibro dell’endoscopio e il non dover mantenere in bocca due “tubi” rendono la metodica meno traumatica e più tollerabile per tutte le strutture dell’orofaringe, per l’esofago e, quindi, per il paziente stesso.

Vantaggi della gastroscopia transnasale:

monitorare l’introduzione del pallone intragastrico già dalle prime fasi, con visione diretta e controllo dell’ipofaringe e delle vie aeree.
non evocare lo stimolo del vomito tipico dell’endoscopia tradizionale trans orale (attraverso la bocca). L’endoscopio, passando posteriormente alla lingua, non ne stimola la base ed evita l’insorgenza del relativo riflesso del vomito.
non ostacolare l’atto di deglutizione, fondamentale per la progressione atraumatica e fisiologica del pallone dalla bocca all’esofago, fino allo stomaco.
essere meno traumatico sulle strutture oro-faringo-esofagee sia per il minor calibro dell’endoscopio (la sezione è circa 1/3 rispetto al gastroscopio tradizionale), sia per la più delicata metodica di introduzione del gastroscopio in esofago già occupato dal palloncino.

Posizionamento dell’endoscopio per via transnasale sino al retro faringe.

La mancata stimolazione della base della lingua non evoca il riflesso del vomito, la bocca rimane libera e la possibilità di deglutizione non risulta ostacolata.

Si può pertanto introdurre il palloncino dalla bocca ed osservarne la progressione sino in esofago già dalle prime fasi, tutelando le vie aeree.

Successivamente, l’endoscopio affianca agevolmente e sottovisione il pallone; e lo accompagna in tutte le fasi del posizionamento come nella tecnica standard.

Il minor calibro dell’endoscopio e il non dover mantenere in bocca due “tubi” rendono la metodica meno traumatica e più tollerabile per tutte le strutture dell’orofaringe e per l’esofago stesso.

Visione endoscopica transnasale dell’ipofaringe.

Si visualizza agevolmente la trachea e l’ingresso dell’esofago. La mancata stimolazione della base della lingua non scatena il riflesso del vomito e non ostacola l’atto di deglutizione. Pertanto, si può rimanere in osservazione in tale posizione.

Passaggio oro-faringeo del palloncino.

Si segue il corretto ingresso in esofago, visualizzando e controllando le vie aeree (trachea).

Si osserva il completo passaggio della testa del palloncino in esofago.

Si affianca agevolmente e sottovisione con l’endoscopio.

Il minor calibro dello strumento ed il più facile ingresso in esofago con tecnica transnasale si traducono in un minor trauma per le strutture oro-faringo-esofagee e in una maggior tollerabilità per il paziente.